Praktikertjänst

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse för Läkargruppen Munka Ljungby år 2017

Ansvar

Verksamhetschefen ansvarar för att ett systematiskt patientsäkerhetsarbete bedrivs i verksamheten, och för att nödvändiga åtgärder vidtas för att förebygga att patienter drabbas av vård relaterade  skador.

 

Dokumenterade rutiner

Under 2017 har vi arbetat med att dokumentera våra rutiner enligt tillämpliga lagar och föreskrifter. Vi uppdaterar och reviderar årligen rutinerna i vårt webbaserade ledningssystem.

Vi är kvalitetsdiplomerade enligt Praktikertjänsts interna kvalitetsmodell 2017-01.

Läkargruppen Munka Ljungby är miljöcertifierad enligt ISO 14001.

 

Avvikelser

Vi använder Praktikertjänsts webbaserade avvikelsehanteringssystem som finns på vårt intranät för registrering och uppföljning av avvikelser samt kopia av avvikelse sparas/förvaras även i pärm i personalrummet.

Avvikelserna kategoriseras och sparas.

Åtgärder för att förebygga upprepning läggs in i en handlingsplan, där det tydligt framgår vad som ska åtgärdas och när det skall vara klart samt vem som är ansvarig. 14 avvikelser har registrerats under 2017.

5 av dessa avvikelser handlar om brister av adminstrativ karaktär där remisser som skrivits av våra läkare på enheten inte nått fram till remissinstans. Detta har uppmärksammats vid vår remissbevakning. Samtliga fall har remissen fallit bort i samband med utskrivning på vår enhet alternativt kommit bort i postgången. Vi har ju inlagd rutin att vi bevakar utgående remisser och i samtliga fall har dessa uppmärksammats i samband med denna rutin. Det har medfört att remissfördröjning på maximalt tre månader. Det har inte inneburit några medicinsk negativa konsikvenser för berörda patienter.

För övrigt så  har vi haft 5 fall av felaktig hantering av prover där det i ett fall rört sig om extern provtagare som haft remiss från hjärtmottagningen i Ängelholm där det på remissen satt etikett med annan patients persondata.

I 2 fall har det rört sig om felaktig hantering av prover till kemlab, vilket inneburit att proverna ej gått att analysera. I dessa nämnda fall har vi tagit fram tydligare information från analysportalen så att man i fortsättningen undviker liknande insident. I ett fall så har patient blivit förväxlad vid provtagning. Vi har därför förstärkt tidigare upprättad rutin att alltid kontrollera id/personnummer efter provtagning med patient. Vi har också haft 1 avvikelse där sekreterarelev lagt urinodlingsvar till läkare som varit på semester, vilket medfört att hanteringen av odlingsvaren blivit fördröjd. Vi har förstärkt rutinen att alltid lägga odlingsvar till jourhavande läkare om ordinarie läkare ej är i tjänst.

Enheten har haft en avvikelse av medicinsk karaktär där remiss enligt SVF angående tumör, polyp tarm blev skickad till kirurgkliniken i Ängelholm. Patienten hörde i detta fall av sig då  hon inte fått någon kallelse och det uppmärksammades då att remissen skulle faxats till kirurgkliniken i Helsingborg. Vi har därför förstärkt rutin angående SVF där behandlande läkare först ska ringa vederbörande koordinator för att få uppdaterad information om var SVF-remissen ska ställas.

Enheten har gjort 2 avvikelser som gäller bristande rutiner på annan enhet vilket medfört konsekvenser för våra patienter. I det ena fallet rördes sig om en patient som råkat ut för en fallolycka och remitterades för en akut röntgen av nacke där preliminärt röntgenutlåtande inte visade några tecken på fraktur. Röntgenkliniken i Ängelholm har därefter gjort ett kompletterande utlåtande efter en andra granskning av röntgenbilder och denna visade då tecken på fraktur. Detta remissvar skickades dock med internpost och medförde att det blev en fördröjning innan patientansvarig läkare samt patienten fick information.

Verksamhetschef på vår enhet har gjort en skrivelse till röntgenkliniken i Ängelholm för översyn av rutinerna de har. Där man bör sträva efter att ha en direkt kontakt med behandlande läkare för att det inte ska ske någon fördröjning av handläggning, som ju blev konsekvensen i detta fall.

En avvikelse har gjorts av vår arbetsterapeut då ortopeden missat att remitterat en patient för uppföljning hos vår arbetsterapeut. Verksamhetschef för Aleris i Ängelholm har responderat och man kommer därifrån att se över sina rutiner.

Vidare har det inkommit en avvikelse gällande att vi inte har kunnat upprätta en tillräckligt snabb kontakt med vår arbetsterapeut gällande en patient som remitterats till Vårdcentralen. I detta fall har vi gjort en händelseanalys och kunnat konstatera att patient som har behov av akuta åtgärder och varit aktuella på ortopedmottagningen naturligtvis ska erbjudas arbetsterapeutiska insatser därifrån.

Verksamhetschefen har fört en dialog med berörda medarbetare.

 

Riskanalyser

Vi har en dokumenterad rutin för att analysera och förebygga patientskaderisker i vår verksamhet. Under året har vi genomfört 1 riskanalyser, inom områdena dokumentbevakning.

Riskanalyserna har lett till förbättringar i verksamheten.

 

Klagomål och synpunkter

Vi tar emot och utreder alla klagomål och synpunkter på ett systematiskt sätt.

Klagomål och synpunkter på verksamheten kan komma från • patienter och deras närstående • personal • vårdgivare • samarbetspartners som exempelvis socialtjänsten • myndigheter • föreningar, andra organisationer och intressenter

 

Antal klagomål och synpunkter var under 2017 ett fåtal

och berörde området kommunikation och bemötande på mottagningen.

Åtgärder med anledning av klagomål och synpunkter har lett till förbättringar i verksamheten.

 

Anmälningsärenden

Vi har haft 0 Lex Maria anmälningar – och genomfört 0 händelseanalyser under året.

 

Vi har haft 0 anmälningar från Socialstyrelsens enhet för enskildas klagomål

 

Vi har haft 1 antal ärenden som inkommit från patientnämnden Detta ärenden har gällt kommunikation och bemötande.

 

Vidtagna åtgärder med anledning av ovanstående anmälningsärenden har lett till förbättringar.

 

Kompetensutveckling/fortbildning

Sker systematiskt under året för alla medarbetare.

Mål för patientsäkerhetsarbetet 2018

Under det kommande året ska vi inrikta patientsäkerhetsarbetet på följande förbättringsområden:

 

  • Förbättra arbetssätt att kunna erbjuda patienter vård på rätt vårdnivå och av rätt vårdkategori.
  • Försöka webbasera mottagning på enheten. För att på vis möta behovet av IT-lösningar i kontakt med vården.

 

Mätbara mål för patientsäkerhetsarbetet det kommande året:

 

  • • Nationell Patientenkät – primärvård

 

Utbildning och information

Vi har utbildat och informerat medarbetarna om innehållet i den övergripande och lokala patientsäkerhetsberättelsen på arbetsplatsmötet torsdagen den 23 Februari 2018.

 

Uppföljning

Verksamhetschefen följer upp att patientsäkerhetsberättelsen upprättas årligen, senast 1 mars, och att verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet följs upp.